Ustione
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L'ustione è una lesione dei tessuti tegumentari causata dall'esposizione del tessuto stesso a fonti termiche, a sostanze chimiche (causticazione) o a sorgenti elettriche. La profondità del tessuto e l'estensione della superficie corporea colpita determinano la gravità dell'ustione.
Indice |
[modifica] Eziologia
I fattori eziologici possono essere determinati da:
- Ustione da calore: esposizione a combustibili, agenti chimici, elettricità, fulmini ,materiali ad alta temperatura;
- Ustione da raggi ultravioletti:esposizione eccessiva al sole;
- Ustioni da sostanze chimiche; da liquidi infiammabili;
- Ustione da congelamento: esposizione o contatto con temperature molto basse;
- Ustione da radiazioni.
[modifica] Anatomia patologica
In base alla profondità le ustioni possono essere suddivise in:
- epidermiche o di I grado, interessano solo l'epidermide. Macroscopicamente sono caratterizzate da edema ed eritema diffuso; a livello microscopico si osservano picnosi cellulare e congestione del derma, che tendono a scomparire in pochi giorni, dando desquamazione dell'epidermide.
- dermiche o di II grado, interessano l'epidermide e il derma. Le ustioni di II grado sono caratterizzate dalla formazione di flittene (raccolte di essudato fra epidermide e derma). Si suddividono a loro volta in:
- Superficiali, se interessano la parte superficiale del derma (dolorose, guariscono senza esiti cicatriziali)
- Profonde, quando interessano la zona profonda del derma che contiene i follicoli piliferi e le ghiandole sudoripare. Queste non sono dolorose e guariscono spesso con cicatrici ipertrofiche.
- a tutto spessore o di III e IV grado, interessano l'epidermide, il derma, il tessuto sottocutaneo e a volte il tessuto muscolare, i tendini e le ossa. Il processo patologico alla base di questo tipo di ustioni è la necrosi.
Le ustioni di I e II grado sono dette anche "ustioni a spessore parziale". [1] [2]
[modifica] Sintomatologia
La sintomatologia può essere suddivisa in locale e generale.
- La sintomatologia locale si manifesta in relazione al grado di ustione:
- nel I grado si ha la presenza di eritema
- nel II grado si hanno grandi bolle caratteristiche, dette flittene, dovute all'edema
- nel III grado si ha la presenza di tessuto necrotico senza circolazione sanguigna
- nel IV grado si ha una vera e propria carbonizzazione dei tessuti (detta escara).
- La sintomatologia generale può manifestarsi con febbre, oliguria, perdita di liquidi elettroliti e proteine, sostanze che se non reintegrate, determinano un quadro di shock ipovolemico relativo che può portare il soggetto al decesso.
[modifica] Complicanze
- Infezione: è la più frequente ed è dovuta alla grave immunodepressione ed al difetto della protezione cutanea.
- Complicanze gastrointestinali: nei pazienti con ustioni maggiori del 25% della superficie corporea totale si verifica sempre un ileo paralitico. La sepsi e/o l'ipovolemia possono produrre modificazioni ischemiche a carico della mucosa o dell'intera parete per tutto il tratto gastro-intestinale, che determinano ulcerazioni focolai e mucose (che possono tradursi in vere e proprie ulcere da stress (ulcere di Curling) cicatrizzazioni murali e perforazioni.
- Complicanze respiratorie: broncopolmoniti, pleuriti, ecc. Bronchi e polmoni possono essere coinvolti sia direttamente in seguito all'inalazione di vapori tossici o aria calda, sia indirettamente, con il quadro di "polmone da shock", causa di grave insufficienza respiratoria che si realizza entro le 24/72 ore dal trauma.
- Complicanze renali: oliguria ed anuria sono giustificati dallo stato ipovolemico, dallo shock, da sostanze tossiche endogene, dall'infezione, dai farmaci somministrati.
[modifica] La malattia da ustione
Quando la superficie corporea ustionata è superiore al 10% può intervenire una sindrome detta malattia da ustione [1], caratterizzata da gravi alterazioni emodinamiche e metaboliche.
[modifica] Fase acuta o dello shock
Si verifica nelle prime ore dopo l’infortunio, quando il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio provoca disidratazione e ipoprotidemia. In seguito all'ipovolemia si verifica una vasocostrizione compensatoria, in particolare a livello cutaneo e renale. Quest'ultima, in assenza di una terapia sostitutiva adeguata, può portare all'insufficienza renale acuta. In questa fase si manifestano anche disordini dell'equilibrio idroelettrolitico, in particolare iperkaliemia per distruzione cellulare e iponatriemia per il passaggio di sodio dal letto vascolare all’interstizio. Si può avere inoltre iperglicemia in seguito all'attivazione del sistema adrenergico conseguente al trauma. L’ipossia dei tessuti, insieme ai disordini metabolici che si verificano nel grave ustionato, porta quasi sempre ad acidosi metabolica.
[modifica] Fase subacuta o tossinfettiva
Inizia all'incirca dopo 48 ore dall'ustione. È dovuta al riassorbimento di sostanze tossiche dai tessuti necrotici con conseguente danno a livello epatico e di altri parenchimi. Al tempo stesso la compromissione del sistema immunitario favorisce le complicanze infettive a carico delle aree ustionate.
[modifica] Fase cronica o distrofico-dismetabolica
Si manifesta con calo ponderale (dovuto ad iperattività metabolica) ed aggravamento dell’ipoproteinemia, che possono portare a scompenso funzionale dei principali organi vitali, manifestandosi con il quadro della disfunzione multiorgano (MOF).
[modifica] Prognosi
Per determinare la prognosi si valuta la percentuale di area interessata dall'ustione che in genere viene stimata con la "regola del 9". Quest'ultima assegna una percentuale ad ogni parte del corpo: 9% ad ogni arto superiore e alla testa; 18% ad ogni arto inferiore e alla parte anteriore o posteriore del tronco; alla parte genitale viene assegnato l'1%. Inoltre è importante tener conto anche della profondità dell'ustione, dell'età, della sede e della tipologia del trauma.
[modifica] Terapia
Nelle ustioni di I e II grado la terapia è essenzialmente locale e si basa su due principi:
- raffreddare la zona colpita per arrestare l'infiammazione; a questo scopo è sufficiente l'acqua corrente;
- prevenire l'infezione detergendo la zona ustionata e coprendola se possibile con garze sterili.
Solo nelle ustioni di I grado è possibile ricorrere a pomate da banco a base di benzocaina che attenuano il dolore. Nelle ustioni di II grado le bolle non devono essere punte o rimosse, poiché l'epidermide che le ricopre protegge il derma da ulteriori danni. Se queste si aprono spontaneamente, vanno medicate con garze vaselinate contenenti antibiotici e quindi coperte da fasciature non compressive. Nelle ustioni di III e IV grado è necessario l'immediato ricovero in ospedale. Se la superficie corporea colpita è superiore al 15%, il paziente deve essere indirizzato ad un centro per ustionati. Fondamentale in questi casi è la terapia delle complicanze. In particolare:
- valutare le funzioni vitali e, se necessario, eseguire manovre di rianimazione cardiorespiratoria;
- effettuare la terapia dello shock (posizione di Trendeleburg ed infusione endovenosa di colloidi ad alto peso molecolare come il destrano o la poligelina);
- coprire le parti ustionate con teli sterili per prevenire le infezioni e limitare la perdita di plasma;
- immobilizzare i segmenti interessati.
È inoltre spesso necessaria la profilassi antitetanica, oltre ad una terapia analgesica nelle ustioni estese. Dopo questi primi trattamenti urgenti, si procede alla terapia locale delle ustioni profonde. In particolare, le piccole escare possono essere trattate con sostanze che ne favoriscono il distacco come il nitrato d'argento, il polivinilpirrolidone iodico o pomate a base di argento-sulfadiazina; nelle escare più grandi è invece indicata la toilette chirurgica (escarectomia). Questo è importante sia per contrastare lo sviluppo di infezioni, sia per evitare la formazione di cicatrici retraenti o ipertrofiche.[3]
[modifica] Riabilitazione ed esiti
Nelle grandi ustioni è necessario provvedere fin da subito alla prevenzione delle complicanze. Già nella fase acuta è possibile praticare, a seconda dei casi, fisioterapia respiratoria, cinesiterapia o eventuale immobilizzazione di articolazioni gravemente danneggiate. Nella fase successiva, terminata l'emergenza medica, si può procedere con altri presidi come la compressione elastica (guaine o fasce) e l'applicazione di splint (apparecchiature per la postura articolare). Tuttavia, anche quando la riabilitazione viene eseguita in modo corretto, è possibile che la guarigione si verifichi con esiti cicatriziali. Tra i vari tipi di cicatrici che possono seguire ad un'ustione ricordiamo:
- cicatrici atrofiche (con perdita di sostanza): appaiono biancastre, piatte od escavate;
- cicatrici retraenti: frequenti soprattutto nei bambini e nelle superfici articolari flessorie (arti e collo), determinano riduzione della possibilità di movimento nella sede colpita;
- cicatrici ipertrofiche: formate da tessuto di granulazione "esuberante", ossia in eccesso rispetto all'estensione della zona lesa;
- cheloidi: di aspetto simile alle cicatrici ipertrofiche, ma a differenza di queste non tendono alla guarigione e richiedono perciò l'asportazione chirurgica. [4]
[modifica] Note
- ^ Robbins e Cotran, Le basi patologiche delle malattie (7a edizione), Torino - Milano, Elsevier Masson, 2008. ISBN 9788885675537
- ^ C. Colombo et al., Trattato di chirurgia (3a edizione),, Torino, Minerva Medica, 2001. ISBN 8877113839
- ^ Pasquale Potestà, Prontuario di terapia medica, Roma, Verduci Editore, 2009. ISBN 8876208011
- ^ C. Colombo et al., Trattato di chirurgia (3a edizione),, Torino, Minerva Medica, 2001. ISBN 8877113839
